1 français sur 3 ne comprend pas le remboursement par sa mutuelle Publié le 2015-05-04 par Nadia DUCLOY

C'est un chiffre assez étonnant, voire même inquiétant : selon un récent sondage, une part significative de personnes couvertes par une mutuelle n'en comprendrait pas vraiment le fonctionnement. Une bonne occasion pour nous de revenir sur les bases de la complémentaire santé.

33% des français ne comprennent pas leur mutuelle

Selon un sondage réalisé dernièrement par l'Ifop (Institut Français d'Opinion Publique), un tiers des français aurait encore du mal à bien cerner les niveaux de garanties proposés par leur mutuelle et la manière dont sont opérés les remboursements des soins. 6% du panel ont ainsi déclaré avoir beaucoup de mal à comprendre ces mécanismes, quand 27% ont affirmé "assez mal" les saisir.

Du reste, il apparait que la compréhension du principe de mutuelle augmente avec l'âge : 79% des sondés de 65 ans et + ont déclaré qu'ils comprenaient leurs remboursement, alors qu'ils n'étaient que 57% chez les 25-34 ans. Un constat assez logique, et ce pour deux raisons : alors que les personnes actives peuvent profiter d'une mutuelle d'entreprise, ce qui réduit leur "implication", les seniors ont recours à davantage de soins que les plus jeunes, d'où une attention plus grande aux prestations de leur complémentaire.

Le rôle de la mutuelle santé

A quoi sert une mutuelle ? La question peut paraître banale mais la réponse n'est pas forcément évidente. Le rôle d'une complémentaire santé est de couvrir des frais de santé quand l'Assurance Maladie ne le fait pas, ou pas assez. Autrement dit, votre mutuelle vous rembourse vos dépenses de soin, totalement ou partiellement, en plus de la couverture dont chacun profite avec la Sécurité Sociale. Et alors que cette dernière se désengage de plus en plus, la mutuelle gagne en importance.

Comment fonctionne le remboursement des soins ?

Une complémentaire base ses forfaits de remboursement sur ceux de l'Assurance Maladie. Cette dernière définit les montants pris en charge d'après des tarifs de référence, sur lequel elle fixe sa part (par exemple, un remboursement peut correspondre à 50% du tarif de référence).

Un exemple : pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 (honoraires libres), le tarif de base l'Assurance Maladie est de 23€, et le taux de remboursement de 70%. Lors d'une visite chez ce médecin, vous serez ainsi remboursé de 15,10€.

La plupart des garanties de votre mutuelle est donc calculée sur ce tarif de référence : si votre complémentaire vous couvre à 50% sur les consultations d'un généraliste, elle pourra vous rembourser jusqu'à 11,50€ (la moitié du tarif de base de l'Assurance Maladie).
A noter : quand une mutuelle vous informe que vous êtes remboursé à 100%, cela ne signifie pas que toutes vos dépenses de soins sont couvertes, mais que la part de la complémentaire est égale au tarif de référence de l'Assurance Maladie. Selon votre formule, vous pouvez être davantage remboursé que le tarif de base (150%, 200%, etc…).

Les remboursements opérés par votre assurance santé peuvent aussi être définis par des forfaits. C'est le cas pour les soins non couverts par la Sécurité Sociale, pour lesquels la mutuelle peut vous épauler jusqu'à un certain montant par an.

Un exemple : les lentilles, contrairement aux lunettes, ne sont pas remboursées par l'Assurance Maladie. Cependant, en souscrivant à une mutuelle optique, vous pouvez être partiellement ou totalement remboursé lors de l'achat de vos verres de contact (le tout dépendant de votre niveau de garantie). Votre complémentaire peut ainsi vous accorder 70, 90, 100€ ou même davantage par an et par lentille (soit le double pour une paire).

Si vous avez des questions ou des doutes sur le fonctionnement de votre mutuelle, ou sur les garanties qu'elle vous propose, nos conseillers seront ravis de vous éclairer, et de vous présenter des solutions parfaitement adaptées à votre situation.