Tiers payant

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers-payant est un système qui permet, sous certaines conditions, d'être pris en charge et dispensé des frais de santé. Il peut s'agir d'une dispense partielle ou totale selon les cas. Le professionnel sera directement rémunéré par l'Assurance maladie et la complémentaire santé, ce qui évite au patient d'avancer une somme d'argent.

On distingue le tiers-payant total, qui évite toute dépense, du tiers-payant partiel qui implique d'avancer uniquement le ticket modérateur (la part non prise en charge par l'Assurance Maladie).

À quoi sert le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif qui simplifie l'accès aux soins en évitant d'avoir à avancer les frais médicaux. Concrètement, il permet au patient de bénéficier directement des remboursements par l'Assurance Maladie et, le cas échéant, par sa complémentaire santé. Ainsi, au lieu de payer d'abord et de demander un remboursement ensuite, le patient est pris en charge immédiatement.

Ce mécanisme vise à garantir un meilleur accès aux soins, particulièrement pour les personnes en situation financière délicate ou bénéficiant de dispositifs spécifiques comme l'Aide Médicale de l'État (AME) ou la complémentaire santé solidaire (CSS). En pratique, il s’applique lors de consultations chez des professionnels de santé, pour des analyses médicales, des examens radiologiques, des soins dentaires ou encore l’achat de médicaments remboursés sur ordonnance.

En adoptant le tiers payant, les patients peuvent mieux gérer leur parcours de soins, en limitant les contraintes financières. Cela est particulièrement utile pour les personnes atteintes d'affections de longue durée (ALD), à des situations spécifiques comme l'assurance maternité ou nécessitant des traitements réguliers coûteux, comme des consultations chez des spécialistes ou des soins coordonnés.

Quelles situations donnent droit au tiers-payant ?

Le tiers payant est généralement donné dans les cas suivants :

• Délivrance en pharmacie de médicaments remboursés par l'Assurance Maladie et sur ordonnance ;
• En cas d'examens et soins en cabinets de radiologie ou lors d'analyses médicales ;
• Consultation du médecin traitant en cas de difficulté financière ;
• Être bénéficiaire de l'Aide Médicale de l'Etat (AME) ;
• Être bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
• Atteint d'une affectation de longue durée (ALD) ;
• Être victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
• Être hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie ;
• Consultation d'un professionnel pour la contraception pour les mineures de plus de 15 ans.

Pour bénéficier du tiers payant, afin d’éviter une avance des frais il suffit de présenter votre carte Vitale à jour au professionnel de santé.

Quelles sont les règles de remboursement des médicaments avec le tiers payant ?

Le tiers payant s'applique principalement aux médicaments remboursables prescrits par un professionnel de santé. Lors de l'achat en pharmacie, la présentation de la carte Vitale à jour permet de bénéficier du tiers payant, évitant ainsi l'avance des frais pour la part couverte par l'Assurance Maladie. Les frais de médicaments sont couverts en fonction du taux de remboursement fixé par la Sécurité sociale. Si le patient dispose d'une complémentaire santé, celle-ci peut compléter la prise en charge, notamment pour la part non couverte par l'Assurance Maladie. Les bénéficiaires de l'AME, de la CSS ou les femmes enceintes ont droit au tiers payant intégral.

Pour mieux comprendre vos droits et évaluer vos besoins en complémentaire santé, n'hésitez pas à demander un devis gratuit.

Les produits non remboursables, comme certains compléments alimentaires ou médicaments en vente libre, restent à la charge totale du patient. De plus, un patient hors du parcours de soins coordonné peut se voir appliquer un taux de remboursement réduit, limitant les avantages du tiers payant.

Bon à savoir : un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.